患者奔波、医保诈骗、控费难? 全国人大代表檀

发布时间:2019-04-13 11:44  点击次数:91  来源:中山医院

    本报记者 王佳昕 北京报道

    异地就医难,是不少背井离乡的人的感慨。

    国家卫健委公布的《2017年国家医疗服务与质量安全报告》显示,2016年788家医院2700多万例出院患者中,7.16%是异地就医患者。

    《政府工作报告》提出,抓紧落实和完善跨省异地就医直接结算政策,尽快使异地就医患者在所有定点医院能持卡看病、即时结算,切实便利流动人口和随迁老人。

    3月12日,全国人大代表、合肥工业大学国际事务处处长檀结庆接受21世纪经济报道记者专访时表示,异地就医仍需优化。据记者了解,他所在的安徽省,是2016年患者流出最多的省份,占异地就医患者的12.16%。檀结庆建议,优化异地就医,实行属地报销、属地监管、属地结算。

    异地就医监管难度大

    《21世纪》:据你了解,异地就医的主要人群是哪些?你为何关注这一问题?

    檀结庆:异地就医的主要人群包括长期务工人群、随子女异地居住人群、限于本地医疗资源转诊至外地医院就诊的人群。

    异地就医联网结报已执行多年,虽然解决了部分参保患者的切身问题,但仍存在着一些不足之处。随着国家医疗保障局的成立,医保管理已上升至前所未有的高度。

    医保管理体制顶层设计已基本完成,借此东风,可以更好地优化异地就医管理。

    《21世纪》:近年来的政府工作报告中,都提及了异地就医。目前异地就医存在哪些问题?

    檀结庆:从患者的角度来讲,仍有许多医疗机构未开展异地就医联网结报,参保患者异地就医“跑腿、垫资”的情况依然存在。往返奔波多,经济负担重。

    分级诊疗也未能有效执行。长期在外务工人员或常住人员未能纳入居住地医保部门管理,难以有效引导分级诊疗,合理就医。导致这部分人员往往盲目听从广告,选择一些不规范医院就医,遭受到过度医疗、医疗欺诈等行为的损害,难以保障该部分人员的合法权益。

    《21世纪》:除了患者,异地就医为医保管理带来怎样的挑战?

    檀结庆:首先是骗保行为。来回报销的过程中,时有发票等材料丢失的情况发生。既给造假分子有了可乘之机,也加大了经办机构鉴别真伪的风险。目前因发票等材料丢失,而使用假发票、假病历等手段骗保的情况比较多。

    其次是控费难度大,过度医疗等情况较普遍。经常有参保患者反映,他们在外地医院住院时,同一种病,住院费用大幅超过同病房的当地医保患者。

    究其原因,就是因为当地医保部门对医院有控费措施,实行严格的监管。但外地的患者则没有这方面的保护,容易造成部分医院在利益驱使下过度治疗,选择各种昂贵的药品及耗材。

    最后,异地就医监管难度大,易流于形式。现行的医保政策,作为“买单方”的本地医保部门对异地医院缺乏有效的监管手段。因异地就医的患者不属于异地医保部门参保服务对象,异地医保部门无法像管理本地定点医疗机构那样进行全面有效的监督。同时,异地、本地医保部门缺乏沟通协调机制,使异地医保部门责任心缺乏,对过度医疗、虚假治疗、分解收费、违规收费等违规行为的监管流于形式。

    建议属地报销、属地监管

    《21世纪》:如何解决目前异地就医存在的问题?

    檀结庆:我认为应实行属地报销、属地监管。所谓属地报销,即加大异地就医联网医疗机构的范围及力度。将符合条件的基层医疗机构也都纳入异地就医联网名单。异地就医的患者在医院发生的医药费都可以直接属地报销。

    属地监管则要理顺异地就医监管责任主体。医院属于哪个地方的医保部门管理,在该医院发生的医药费用就由该医保部门承担报销,医保基金的监管也由该医保部门负责。医疗机构多数具有逐利性,只有属地医保部门对医院进行费用控制、规范诊疗等方面的全覆盖监管,参保患者的权益才能得到保障。

    《21世纪》:在异地就医的结算,该如何优化,以提高医保基金使用效率?

    檀结庆:我建议实行属地结算。属地报销的垫付资金由属地医保部门负责与之结算。

    建立异地就医“调度基金+垫付基金”模式。针对长期居住人群,由“调度基金”结算。国家医保局可从中央财政配套资金中切块设立“调度基金”,再根据各地上年度长期居住人群数据,以类似于按人头付费的方式,经科学测算后拨付给属地医保部门。该部分资金超支不补、结余留存。

    针对异地转诊的患者,由“垫付基金”结算,此资金可由各参保地划拨设立,由属地管理,用于支付医疗机构的报销垫付款。

    通过属地结算,将异地就医患者的医药费用与当地医保基金池紧密联系起来,促使属地医保部门主动将异地就医人群纳入分级诊疗管理中。

    《21世纪》:除了报销、监管和结算,还有哪些方式能优化异地就医?

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